从昆明长水机场转机一个多小时到达临沧机场，从临沧机场驱车近一百公里，就能到被誉为“沧江明珠”的云县。云县位于云南省西南部、临沧市东北部，国土面积3760平方公里，下辖12个乡镇，总人口46.5万人，属于经济欠发达边疆多民族聚居山区，交通不算便利，但是近年来，云县医改的步伐跟全国其他地方相比，却一直没有落后，甚至有些领域已经走在了全国前列。

云县人民医院作为县域紧密型医共体建设的龙头，早在2014年，率先在全省将县级公立医院、乡镇卫生院、村卫生室纳入医共体一体化管理，推进“县、乡、村”紧密联合、分级诊疗，建立利益捆绑、责权共担、资源共享的利益共同体。2017年，其进一步以“一盘棋”理念建强县域医共体，不断扩大覆盖面，着力打造“目标一致、任务一致、工作协同”的“一盘棋”医共体，使医疗单位从县级与乡级、大单位与小单位转换成隶属的上下级和利益共同体关系。

云县成立由县委、县政府牵头，编办、发改、人社、财政、卫健、市场监管、医保等部门参与的医共体管理委员会，建立政事分开、管办分开的决策监管机制。把县人民医院作为医共体总医院，整合县中医医院、疾控中心、妇幼保健院、乡镇（社区）卫生院和村卫生室医疗资源，组建云县医共体，将民营医院、诊所纳入总医院统一管理，充分整合城乡资源，建成三级综合医院、二甲医院、专科医院、基层医院融合联动的服务格局。形成“小病首诊在基层、大病医治在县内、康复治疗回基层”良性就医格局，实现县域就诊率93.97%、基层就诊率68.88%。

时隔七年，云县在医共体模式的创新与改革中探索出一条独属于自己的路，形成具有引领示范和带动效应的“云县模式”。凭借一系列综合改革举措，交出了一份亮眼的成绩单。

2012年，云县被确定为云南省30个县级公立医院综合改革试点县之一。

2014年，云县在全国率先实施紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理。

2017年，云县被确定为全国县级公立医院综合改革示范县（云南省唯一的县份）。同时，荣获全国卫生计生工作先进集体。

2018年，云县被列为全国27家智慧医院建设试点医院，临沧市建立健全现代医院管理制度试点县，“云县模式”获得“全国服务基层百姓健康十大新举措”。

2019年，云县被确定为全国567个紧密型医共体建设试点县，全国5家慢病协同管理体系建设试点县、全国平战结合的慢病协同管理体系建设示范单位、全国紧密型医共体建设最有价值案例、临沧市人事薪酬制度改革试点县。云县人民医院由二级甲等综合医院晋升为三级综合医院，荣获全国县域医改先锋奖、全国医共体建设示范奖、全国现代医院管理制度示范奖等荣誉。

2020年，获得全国医共体建设示范奖、全国现代医院管理制度示范奖、全国平战结合慢病协同管理体系建设示范单位称号（全国仅6个县）、中国医院协会医共体分会推选为副主委单位、中国县域医疗改革之星、临沧市人民政府质量奖。

“我们认为，医改的最终目标是建立‘以健康为中心’的县域整合型医防融合卫生健康服务体系，促进分级诊疗制度的落地。”云县人民医院院长罗开富对“医学界”表示，所谓医改“云县模式”的最大亮点是，在紧密型医共体模式下，实现“医疗”“医药”“医保”“医疗价格”“医防融合”五位一体（五医联动）的创新型医改发展的新模式，全面推动以“治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，做到“管理融合、人员融合、目标融合、任务融合、信息融合、绩效融合、医防融合”七个融合，医共体各成员单位成为责、权、利捆绑的“一家人”。

云县人民医院院长罗开富

“云县模式”特殊在哪？

“云县模式”的核心理念是，以建立紧密型医共体为基础，开展以医保总额打包为主的复合型支付方式改革，构建医防融合机制，建立大健康数据产业平台，探索区域健康经济商业发展模式，实现区域整合医疗卫生服务体系健康发展。

“大健康产业是全生命周期产业，我认为，发展大健康产业将成为医疗机构新的经济增长点，同时，也是促进当地经济结构转型升级、推进供给侧结构性改革的着力点。”罗开富认为，未来医改的重点方向，进一步建立健全医共体治理体系，提升治理效能，提升基层服务能力，医疗、公卫协同，做实家庭医生签约和公卫服务，提高供给能力，使签约服务、公卫服务多样化、更富选择性，进一步优化基本公共卫生服务项目，强化基层预防能力建设，提高群众获得感，要让医疗真正回归本质。“坦白讲，就是医疗机构和医生要为群众提供优质高效的医疗卫生健康服务，让医院回归公益，医生回归看病，医保切实保健康，药品回归治病，不要总是盯着患者的腰包，老是在钱的问题上去做文章。”

公立医院在医改的过程中，依然要坚持公益性原则，但如何才能让医疗回归本质，避免治疗不足的同时也能避免过度诊疗？罗开富指出，最重要的是，要破除公立医院的逐利机制。以量取胜的传统逐利机制让医疗机构“小病大治”，2019年，云县在全省率先进行医保总额打包改革试点，充分发挥医保基金医疗服务和医药管理行为的作用，完善医保支付和利益调控机制，促进医院从“治病赚钱”向“防病省钱”转变，彻底破除以量取胜的传统逐利机制。2019年，全县住院率14.98%，较2018年降低2.18个百分点，比全国平均水平低1.71个百分点，医保资金从2018年超支208万元到2019年结余近2422万元，结余率近10%。

其利用医保杠杆作用，进一步转变了服务模式，规范了诊疗行为，杜绝了小病大治等行为，基本实现“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，医务人员行为得到积极改善。在实际运营管理中，更加注重防治结合，重点从做实做细做稳慢病管理、公卫服务、预防接种、家庭医生签约、治未病、健康教育方向发力，力争让老百姓少生病、生小病，实现“治病赚钱”向“防病省钱”转变。2019年，全县住院率14.98％，较2018年降低2.18个百分点，较2019年临沧市平均水平低3.73个百分点，较2019年全国平均水平低1.71个百分点。2020年1—6月，县域内住院率为78.24％，居全市第一。

云县人民医院主导的《医共体内医保总额打包支付方式改革促医防融合新模式研究》通过科学技术成果评价为国内领先水平。

一是以打包支付改革倒逼医疗机构转变医疗理念，由于“医、患、保”三方利益趋同，医共体成员必须合理检查、合理用药、合理治疗，主动提升医疗水平、规范诊疗行为，降低医疗成本，杜绝小病大治、大检查、大处方等医疗乱象，破除以收治病人增加收入及以量取胜的传统逐利机制。

二是以打包支付改革激励医疗机构“主动省钱”，建立“总额打包，结余留用、超支自担”激励约束机制，医保资金打包给医共体，支付金额锁定，使医保资金从医院“医疗收入”变成“成本支出”，倒逼医共体由“做大收入”转向“合理控费”。

三是以打包支付改革防止医药费用不合理增长，减轻群众医疗费用负担。实施多元化复合型付费方式，融合临床路径管理、单病种付费、DRGs付费等，实施具有医共体特点的本土化病种及分级诊疗、双向转诊流程；建立专家团队“传帮带”和定期巡诊服务机制，开展省县乡远程诊疗，坚持“能在乡镇不到县，能在县城不出县”原则，推进“基层检查，上级诊断”模式，促进优质医疗资源下沉，实现成员单位资源互惠共享、检查诊断等结果互认，避免多头重复检查，减轻了群众治疗及往返费用负担。

所以，破除医院的逐利机制是医疗体制改革的重要一环，同时，为了使医保基金能够得到充分、高效的利用，云县医共体实行医保基金打包支付，力争创建更优质高效的医疗卫生服务体系。

如何落实？做好顶层设计，龙头、基层两手抓

“重建管理架构，实现现代化医共体管理体系，是促进医疗卫生健康高质量发展的关键。”罗开富反复强调，以完善组织构架为核心，构建医共体管理新格局。

一是全面强化党对医改工作的领导核心作用，认真落实党委领导下的院长负责制。

二是建立了由县委、县政府牵头，编办、发改、人社、财政、卫健、市场监管、医保等部门参与的医共体管理委员会，统筹医共体的规划建设、投入保障和考核监管等重大事项。
三是重建管理构架，进一步整合县域医疗资源。在政府成立医共体管理委员会，下设医管委办公室在县卫健局，由县人民医院牵头，成立医共体总医院，全县组建一个医共体，在总医院设医共体管理中心，将县乡村（含民营医院和诊所）所有医疗机构纳入总医院统一管理，在总医院各分院，根据各自功能定位组建11个业务管理中心负责对成员单位的日常工作及管理。资源有效整合，突出“以健康为中心”发展理念，建成了县域内整合型医防融合卫生健康服务体系，推动县域医疗卫生高质量发展。同时，努力把县人民医院打造成区域医疗中心，发挥区域医疗辐射作用，有效满足群众多层次、差异化的卫生健康服务需求。

“以建立紧密型医共体为载体，重组医疗卫生资源，重建医疗模式，明确功能定位”是做好顶层设计的关键，我们将县人民医院按三级综合医院规划，县中医医院按二级甲等中医医院规划，中心卫生院按二级综合医院规划，疾病预防控制中心按县域内公共卫生专业机构规划，妇幼保健计划生育服务中心按二级甲等妇幼保健院规划，建成三级综合医院、二甲医院、专科医院、基层医院融合联动的服务格局。优质医疗资源的严重匮乏且分布不合理以及医疗资源过渡利用和闲置浪费并存，致使患者无序就医，不仅消耗了更多的资源，而且各医疗机构之间盲目竞争，抢占患者资源成为了生存发展必杀技，从而，医改被神秘化。云县找准问题理清思路，在全国率先实施了县乡村医疗卫生服务一体化改革，对全县医疗卫生资源重新洗牌，按照“县强、乡活、村稳、上下联、信息通、模式新”的思路，加快推进县域综合改革。云县医共体是一个进行了系统性改革的现代化医共体，其实质是通过政策创新，建设县域内整合型医疗服务体系，促进医疗、公卫、医保之间的协同融合，促使县域内医疗系统及社会系统从“治疗为中心”向“以健康为中心”、“以预防为中心”的深刻转变。2017年，《紧密型县乡村一体化管理新模式研究与示范》获得市级科学技术二等奖。

同时，还要将“龙头”“基层”两手抓。健全现代医院管理制度体系建设，加强县域医共体内部龙头医院的建设。罗开富表示，不仅要发展临床重点专科建设，弥补急诊的短板也应成为医院建设的重要内容。“要实现大病不出县，让90%以上群众留在县域内就诊，全面提升医共体服务能力重点。”罗开富表示，硬件我们可以用钱购置，但人才短板仍然困扰着医共体。云县在这方面，重点围绕问题短板，逐项突破。

一是夯实服务体系，大幅提升基层医疗服务能力。2017年以来，投资超过7亿元建设县第二人民医院和中医院、妇幼保健院搬迁项目，云南省民族地区多层次养老服务体系创新示范建设项目，建成新冠病毒核酸检测实验室等一批公共卫生能力提升项目，卫生健康承载力进一步增强；建设省级临床重点专科8个，建成国家级卒中、胸痛、危重孕产妇救治、危重新生儿救治、创伤五大中心，省级专家工作站36个，与省级三甲医院建立专科联盟9个，重大疾病留在县域内可以诊治。强化对基层医院“以医带医、以医扶医、以医强医”责任，不断提升乡镇卫生院医疗服务能力。12个乡镇卫生院实现慢病管理中心、心脑血管救治站、区域检验中心、医学影像中心、中医科、口腔科全覆盖，中心卫生院配置CT等大型医疗设备，实现“基层检查，县级报告”同质化服务。有1所卫生院达到国家基本标准，3所卫生院达到云南省甲级标准，村卫生室全部达到标准化建设和规范化管理，确保常见病、多发病在乡镇就能得到诊治，群众医疗成本支出降低。乡镇转诊率从2017年的4.08%下降到目前的2.65%，居全省较低水平。

二是加强人才培养。医共体引进卫生专业技术人才315人，其中乡镇卫生院116人，使乡镇卫技人员较2017年增长15%，总医院下派乡镇卫生院任职5人，长期困扰虹吸基层人才问题不复存在。

此外，为确保基层服务能力提升，实现县域内医疗服务均质化，医共体内部也出台一系列措施重点解决人力资源与绩效管理、业务下沉等问题。罗开富介绍，在人力资源与绩效管理方面，政府将医共体人员编制打包、财政补助经费打包、公卫资金打包、医保资金打包给医共体总医院使用管理，医共体总医院统一管理财务和业务，统一配置管理权、经营权、人事权、分配权等事权，统一考核管理人事薪酬制度和推行医疗服务质量同质化，落实医共体用人自主权，建立“乡编县管、县管乡用、乡管村用”的人事管理制度，健全人员聘用、人员调配、岗位设置和医共体内人才柔性流动用人机制。还在医共体内统一制定绩效分配政策，进行分级分类垂直管理。将各分院绩效与医疗业务发展、公共卫生服务挂钩，同时，明确工作质量指标，统一考核，结果用于绩效分配，做到同工同酬。

医共体内成立了医疗质量与安全管理中心，对医共体成员单位的医疗质量与安全实行分级分类管理。根据卫生院、卫生室的建设标准，完善三级质量控制组织体系，实行县医院质量与安全管理委员会统筹下的县对乡、乡对村的逐级考核。

医共体“云县模式”交出亮眼“成绩单”，最值得一提的，还有医共体信息化技术。

“每一个医疗场景们们都有强大的信息化支撑”，罗开富信心百倍地表示。统一数据平台，开启“互联网+大健康”时代，推动传统医疗向智慧医疗转变。投资近3000万元建成“云县医疗卫生机构区域信息平台”，整合全县基本医疗、检查检验、公共卫生服务、慢性病管理、医保无卡支付等信息，集成区域基本医疗、基本公卫、慢性病管理、医疗质量管理、绩效考核与大健康产业为一体的大数据融合平台，实现大数据互联共享和平台、监管、调度、运行、服务“五统一”。加快“互联网+医疗健康”建设，率先建成国内首家县域医共体互联网医院，利用医共体大数据开展“云服务”，及早介入并为慢病患者提供线上复诊服务，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。在方便医患的基础上，逐步探索健康数据商业发展模式。“云县医疗卫生机构区域信息平台”有17个模块获得国家专利，《云县模式-紧密型医共体卫生与健康信息服务平台建设及应用》项目获得云南省科技进步二等奖、省级卫生科技成果三等奖。2019年，云县被确定为全国27家智慧医院建设试点县。

据医院统计资料显示，由于医共体服务能力全面提升，县人民医院门诊人次由2017年的397440人次下降至2019年的382397人次，住院人次由2017年33514人次下降至2019年的32850人次，乡镇卫生院的门诊人次、住院人次分别增长近5%、10%，分级诊疗成效显现。

最后，罗开富表示，我们正在探索这样一个以区域健康为主导的商业发展模式，以实现区域整合型的医疗卫生服务体系健康发展。“这就是我们医改的核心思路，我们正在做这件事情，并希望未来能把它做到更好。”

要进一步推动“大病不出县”，县域还需要哪些努力？在“后疫情时代”，医院管理和发展需要哪些改变？

罗开富信心满满地表示：“唯改革者进，唯创新者强”，云县始终坚持改革不停步、创新不止步，继续县域紧密型医共体建设上不断探索寻求新的突破，进一步将医改红利、健康红利惠及广大人民群众。一是继续巩固改革成果，进一步健全医共体治理体系，确保“两个允许”，重点在优化公立医院薪酬结构、合理确定薪酬水平、推行公立医院主要负责人年薪制、完善内部薪酬分配办法、拓宽薪酬经费保障渠道等方面进行积极探索，建立适应行业特点、体现医疗卫生健康服务价值的薪酬制度。实现用科学的薪酬制度吸引人才、留住人才、激励人才”，培养培训一支“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”的防治结合全科医生队伍，长期稳定服务基层，提高供给能力，使签约服务、公卫服务多样化、更富选择性，进一步优化基本公共卫生服务项目，提高群众获得感，提升群众健康素养。二是强化预防能力建设，发挥医共体优势，坚持公益性，坚持打造医防融合高质量发展的卫生健康服务体系，满足群众对健康美好生活的向往。

院长简介

罗开富

研究生学历，现任云南省临沧市云县人民医院党委副书记、院长；云南省2018年度优秀院长，在深化县级公立医院综合改革中，打造出了以紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理为核心的医共体“云县模式”，模式入选《全国公立医院改革典型案例选编》，为全省全国提供了推广和借鉴作用。

来源：医学界智库

作者：杨杨

校对：臧恒佳

责编：崔佳慧