医改在云县 | 云县:医保基金总额控制、打包付费遏制“小病大治”

时间:2020-04-01

作者:云县医共体

来源:云南医改

为确保医保基金安全,转变医疗收入不合理过快增长,保障广大群众的利益不受损害,云南云县在紧密型医共体建设(县乡村医疗卫生服务一体化管理)取得明显成效基础上,于2019年1月全面探索医保基金总额控制、打包付费支付方式改革,医共体医保资金的分配、控费、考核均由云县人民医院负责,实行总额打包、结余留用、超支共担的激励约束机制,有效规范了医疗机构的诊疗行为,遏制了“小病大治”。



医保付费实行“总额打包、结余留用、超支自担”


自2014年以来,云县通过推进紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理为核心的(医共体)建设,促进了县域医疗资源充分整合及利用,有效推动了县乡村医疗事业的健康持续发展,但医保始终是“三医”联动改革的短板之一,医保支付方式不改革,医改成果难以巩固。

“随着医疗费用收入的不合理增长,医保资金支付压力不断加大,医保基金安全受到挑战。”云县副县长王应森说,云县城乡居民医保基金使用量连续几年都在增长,2018年结余仅剩百万元,照此下去,再过两三年医保基金就可能出现亏空。因此,2019年初,云县启动医保基金总额控制、打包付费改革,建立“总额打包、结余留用、超支自担”的激励约束机制。

首先,预留全年可使用医保基金的1%,作为奖励基金对考核优秀的医疗机构给予奖励。其次,根据参保人口数量及可用基金总额,合理下达给医联体成员单位打包额度后,将剩余的城乡居民医保基金整体打包给云县人民医院牵头的县域医共体管理使用,每年前三季度每季度按年初包干指标的90%预拨给医共体牵头单位,实行按月结算、第四季庋清算方式拨付。第三,县医保局按月留存年度指标的10%作为定点医疗机构服务质量保证金进行约束,根据各定点医疗机构年终考核结果再返还。

同时,建立医保基金预拨决算制度。每年前三季度每季度初按包干标准的90%预拨给云县人民医院;按月结算,第四季度也按月结算和拨付,实行年度决算制度,从而提高医共体管理和运营的灵活度。目前,预付前三季度城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费基金16304.98万元。


医保监管全流程化  服务模式更人性化


为有序推进医保基金总额控制、打包付费支付方式改革,云县建立激励约束机制,转变监管方式,强化全流程监管,创新医保业务服务模式。

一是建立激励约束机制。建立由县医保局牵头,县财政、卫生健康、市场监管等多部门联合,各定点医疗机构参加的医保年度考核机制,并将定点医疗机构的医疗质量纳入考核内容,由专家组对全县各定点医疗机构的医疗质量进行考核评价。实现考核与服务质量保证金拨付、激励机制奖励指标拨付、下一年度签订医保服务协议挂钩

二是加强日常管理和巡查。在医疗服务行为考核监管上,实行事前提示、事中监督,强化对各定点医疗机构医疗服务行为的日常管理和巡查,宣传发动参保人员参与监督,重点整治推诿拒收患者、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为。将年度内县域外转诊转院率控制在10%以内、县域内住院率控制在12%以内,确保90%以上参保人员在县域内就诊,将年度村医门诊费用占全县乡(镇)门诊费用占比、参保人员满意度等列入考核指标。

三是实行日间手术按住院待遇结算报销。定点医疗机构可将具有一定适应症的患者纳入日间手术管理,参保患者日间手术(24小时内)产生的医疗费用按住院待遇报销,进一步降低参保群众的负担。

四是对所有医疗机构开放特殊慢性病治疗。特殊病慢性病门诊对县域内所有医保定点医疗机构(含村卫生室)开通,门诊特殊检查对县域内所有二级收费标准的医保定点医疗机构开通,参保人员可自由选择就医医疗机构。

五是实行医保业务“一站式”办理。按照“放管服”改革要求和“权、责、利”相一致的原则,将转诊转院审批、慢特病审批、零星报销待遇审核支付经办业条下沉给医共体,将意外伤害审批、医保权益查询、政策咨询等业务下沉到就医医疗机构,参保群众的医保业务均在就医医疗机构实现“一站式”办理,参保群众不需要在县、乡村和医保经办机构之间往返。



实现“治病挣钱”向“防病省钱”转变


云县通过医保支付方式改革,进一步推动“医疗、医保、医药”三医联动,提升医共体管理和运营的灵活度,促使“医、患、保”三方利益趋同,医保基金从保疾病向保健康转变,杜绝了小病大治、无病乱治等医疗乱象,医院运行成本和群众就医成本下降。

云县人民医院院长罗开富说,医保资金从“医院收入”变成“医院成本”,倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用,降低外转患者数量,促进医院从“治病挣钱”向“防病省钱”转变,促进医疗机构加强自我管理,提高基金使用效率。

一是“小病大治”现象有效控制。云县卫生健康局局长龚国亮说,实行总额控制、打包付费支付方式改革以来,2019年1月至8月,云县参保人员县域内就医门诊444705人次,同比减少0.69%,门诊总费用3937.46万元,同比增长11.21%,门诊统筹支出1662.34万元,同比增长9.65%;住院30740人次,同比减少20.11%,住院总费用14203.33万元,同比增长0.81%,住院统筹支出10032.62万元,同比减少0.76%,平均住院费用4620.47元,同比增长26.19%。云县县域外转诊转院率控制在10%以内,县域内参保人员住院率控制在12%以内。云县医共体医保基金结余合计1767万元,医共体医保基金结余率达10.97%。

二是分级诊疗更加科学化。龚国亮说,通过医保基金合理分配,做精县级医院、做强乡镇卫生院、提升村卫生室服务能力,医共体内建立起畅通的“县、乡、村”三级康复治疗管理体系,畅通转诊渠道,为病人提供一体化、便利化的诊疗一康复一居家延续护理等整体性、连续性的医疗服务,初步形成了“小病首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的良性分级诊疗格局。目前,年度内县域外转诊转院率控制在10%以内,县域内参保人员住院率控制在12%以内,90%以上参保人员在县域内就诊。

三是医疗服务模式和管理理念有效转变。罗开富说,通过强化内部管控,完善家庭医生签约服务、村医基本医疗和公共卫生服务、慢性病管理、加强分级诊疗制度引导参保群众县域内有序就诊来节约基金使用率,得到的结余由医共体全额留用,极大地提高了医共体医疗费用控制的积极性和主动性,有效推动定点医疗机构服务模式和管理理念的转变,真正变被动控费为主动控费,促进定点医疗机构从规模扩张向内涵式发展的转变。全面推动落实医疗服务理念整体改变,让医务人员服务方式“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变医疗行为回归本质。

四是参保群众得到更多实惠。云县医疗保障局局长周智明说,实行日间手术按住院待遇结算报销,并将特殊病慢性病门诊、门诊特殊检查对县域内所有定点医疗机构开通,所有涉及参保群众的医保业务下沉到就医医疗机构,让参保群众办理医保业务可享“一站式”服务,真正做到“最多跑一次”,有效缓解“医保患”三方矛盾纠纷,改善了医患关系。

五是监管能力进一步强化。周智明说,将医保业务下沉到医共体经办后,较大程度缓解了医保经办机构人员不足的压力,医保管理人员工作重心从医保业务转移到规范医疗服务行为、评估医疗服务质量、监督管理医保基金使用、分析基金运行情况等工作上来,切实管好参保人员的“救命钱”,保障医保基金安全,确保医疗倸险制度平稳运行、可持续发展。

总编/罗樱  责编/赵益龙  审校/马涛

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